L'INPH est attaché à l'évolution du système de santé vers un modèle mixte alliant public et privé. Les missions de l'hôpital au sein de la Stratégie Nationale de Santé doivent être précisées à nouveau. Le partage entre l'hôpital et l'ambulatoire, entre les acteurs publics et les acteurs privés doit être clarifié notamment pour la PDS.
La recherche et l'innovation doivent garder une place majeure pour pérenniser un système de soins de qualité. C'est pourquoi l'INPH décline la Stratégie Nationale de Santé en douze points.

1. Financement solidaire de l'assurance maladie

L'INPH est profondément attaché à un financement solidaire de l'assurance maladie seul garant du contrôle d'une dérive assurancielle qui conduirait à une aggravation des inégalités en santé pesant sur la population.

2. Garantie de l'accès aux soins. Démographie, accessibilité financière, déserts médicaux.

Trois facteurs au moins participent à la garantie de l'accès aux soins :

• La démographie de la population générale permet d'évaluer les besoins en santé et de projeter dans l'avenir leurs évolutions. La connaissance de la démographie des acteurs de santé permet de réfléchir à la réponse à ces besoins suffisamment tôt pour former les personnels nécessaires. La connaissance de l'évolution des connaissances et des pratiques permet de projeter dans le temps les besoins en compétences.
• Une vigilance particulière doit être exercée sur l'accessibilité financière aux soins pour prévenir un risque de renoncement au recours aux acteurs de santé médicaux et paramédicaux. Une meilleure information doit être donnée aux patients les plus fragiles sur leurs possibilités d'accès aux soins.
• La gestion des déserts médicaux ne peut être séparée du cadre global de l'aménagement du territoire avec le maintien des différents services publics sur le territoire avec une attention particulière à l'enseignement et à la politique de soutien à l'emploi.

3. Maintien du taux de couverture de l'assurance maladie avec stabilisation du recours aux régimes complémentaires ; stabilisation/réduction du reste à charge pour les patients.

Depuis plusieurs années le taux de couverture de l'assurance maladie pour les dépenses de santé diminue régulièrement pour avoisiner les soixante pour cent. Il existe un transfert vers les couvertures complémentaires assurancielles ou mutuelles. Ce transfert n'est pas satisfaisant pour les populations à risque de fragilité. L'équité de l'accès aux soins ne leur est pas acquise malgré la réglementation. Le taux de couverture doit impérativement se stabiliser voire se rétablir à un meilleur niveau en s'appuyant sur une assiette de financement élargie.

4. Prise en compte du vieillissement de la population et de l'évolution des pathologies vers la chronicité.

La population française vieillit. Le profil des pathologies évolue de l'aigu vers la chronicité. La durée de la prise en charge s'allonge ce qui entraine un alourdissement des files actives de patients et une augmentation de la demande de prise en charge par les acteurs de santé médicaux, médico-sociaux et sociaux. Le retentissement des pathologies chroniques sur les prises en charges en ALD est en croissance malgré la vigilance des contrôles. Le maintien sur l'emploi au cours de la maladie est problématique malgré les adaptations. Les pathologies s'associent et s'intriquent avec pour résultante une complexification des caractéristiques de l'état de santé et des mesures correctives nécessaire
La prévention et l'éducation thérapeutique ont leur place pour contrôler l'émergence des pathologies évoluant vers la chronicité. Les praticiens hospitaliers doivent avoir une part dans la prévention et l'éducation, la tarification à l'activité ne permet pas clairement le financement de ces actions.

5. Définition des missions de l'hôpital dans la stratégie nationale de santé :

Diagnostic et soins ; enseignement et recherche mais également prévention, éducation thérapeutique, suivi partagé des patients chroniques. Les missions de l'hôpital dans la stratégie nationale de santé doivent être précisées. Le partage des missions entre l'hôpital et l'ambulatoire, entre les acteurs publics et libéraux et en particulier dans la permanence des soins ne doit pas être que réglementaire ou d'affichage mais également constatée dans les faits. . Les missions de santé de l'hôpital ne peuvent se limiter à une fonction de plateau technique délaissant la globalité sanitaire et sociale.

6. Définition de la territorialité et des missions de l'hôpital sur le territoire.

Elle bénéficie d'une mission de réflexion actuelle sur le sujet. Le rôle de l'hôpital ne peut être défini par défaut en lui demandant de pallier les difficultés rencontrées par l'ambulatoire sur les plans démographiques, sanitaires et sociaux. Le partage et les synergies doivent être clairs. La distribution des droits, devoirs et moyens de chacun doit bénéficier d'une définition précise. L'INPH est très attaché à l'évolution du système de santé vers un modèle collaboratif alliant public et privé. L'offre de soins sur le territoire est un élément fort de cette collaboration mais c'est d'abord par la PDS qu'il faudra passer pour favoriser le rapprochement. C'est donc au-delà de la territorialité qu'il faut rechercher ces évolutions au premier rang desquelles doit figurer une révision du code de déontologie concernant l'obligation faite à tous d'assurer une permanence de soins.

7. Evolution des structures hospitalières, modifications des modes de prise en charge tournées sur l'ambulatoire, incidence sur les financements, sur les patrimoines hospitaliers.

La modification des prises en charges va augmenter le recours au secteur ambulatoire et probablement conduire à une contraction du secteur hospitalier conventionnel. Le secteur conventionnel va avoir une activité plus technique plus lourde et plus concentrée.
Les patients relevant du secteur conventionnel seront plus complexes et réclameront un environnement de l'ordre des soins intensifs. La capacité d'hébergement des hôpitaux sera réduite et l'indicateur du nombre de lits ne sera plus un marqueur de l'activité globale de l'établissement. L'architecture hospitalière aura à évoluer de façon sensible. La modification du fonctionnement va imposer une modification du financement des hôpitaux. L'ambulatoire, l'hôpital de jour ou de semaine, les prises en charge ciblées sur l'éducation thérapeutique sont autant de pistes ouvertes en direction du parcours de santé des patients. C'est dans ce cadre que le financement devra être revu.

8. Evolution de l'autonomie des hôpitaux dans le cadre de la territorialité. Charges et ressources partagées.

D'un lieu où tout se soigne, où tout le monde peut venir pour toutes les pathologies à toute heure du jour et de la nuit, l'hôpital va évoluer vers un partage des prises en charges avec le secteur ambulatoire. Il faut dès maintenant apporter une attention particulière aux exercices professionnels partagés entre ces 2 secteurs. Ils sont un des exemples de l'avenir de ces prises en charge.

9. Expérimentations de financement du parcours de patients complexes poly-pathologiques et chroniques.

La piste de recherche est le financement du parcours de santé du patient. On s'éloigne du financement de la structure (budget global) ou de l'activité unitaire (T2A) pour proposer un financement du patient dans sa globalité ou au moins pour sa pathologie. Des expérimentations sont nécessaires sur ce sujet complexe qui ne peut pas être inflationniste dans le contexte économique actuel et qui ne doit pas conduire à la création de nouvelles « usines à gaz » de facturation.

10. Evolution des formations initiales et continues des professions de santé médicales et paramédicales, évolution vers des professions intermédiaires.

La modification des prises en charge liée à la chronicité des pathologies et à leur intrication dans des situations complexes impose une évolution de la formation des acteurs de santé initiale et au cours de leur activité. Cette évolution doit évidemment tenir compte du progrès global des connaissances et des technologies toujours plus rapide que leur évaluation ou leur financement. La recherche et l'innovation doivent garder une place prépondérante dans ce système dont elles seront seules capables de permettre la pérennité. De même, coopération et collaboration sont au cœur de ce système. Ce besoin de coordination associé à l'évolution de la démographie des professionnels de santé et à la modification du profil des patients conduit naturellement à rechercher la définition de professions intermédiaires.

11. Système public d'information en santé

L'INPH soutient la mise en place d'un service public d'information en santé, dont la première partie porterait sur les produits de santé.

Ce service est en mesure de répondre aux questions directes des professionnels et usagers relatives à la prise en charge thérapeutique. Il s'appuie sur la nouvelle base nationale des produits de santé intégrant les recommandations de la HAS, ANSM et INCA, sur des fonctions d'expertise spécifiques par domaine thérapeutiques et sur les structures de surveillance d'aval (vigilances sanitaires, exploitation des données de santé médico-administratives). Il base ses productions, diffusions et actes sur des données de qualité et de pertinence, de haut niveau de preuve. Il les adapte aux professionnels ou aux patients, aux contextes et situations : il est de ce fait positionné en prise directe avec les usagers. Il repose sur les praticiens hospitaliers, le niveau polyvalent pouvant être assuré par le réseau des pharmacies hospitalières, sur le modèle de la Grande Bretagne.

12. La psychiatrie dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé

Depuis plus de soixante ans, la psychiatrie publique a proposé un mode d'organisation territorial qui a montré sa pertinence inspirant de nombreux pays européens : il s'agit du Secteur de Psychiatrie.

La Stratégie Nationale de Santé pourrait redonner un nouvel élan à ce dispositif qui s'inscrit dans la logique du Parcours de Soins et du travail en partenariat avec les acteurs du médico-social, du secteur social, de l'Education Nationale, du secteur libéral...Les Conseils Locaux en Santé Mentale peuvent ainsi s'articuler avec les Contrats Locaux de Santé.

Les moyens dédiés au Service Public de Psychiatrie nous paraissent insuffisants et la fongibilité asymétrique des enveloppes risque de le mettre en péril. Le mode de financement retenu devrait être revu et adapté à nos spécificités.

Le renforcement des droits des usagers dans le cadre de la démocratie sanitaire devrait également être une priorité de la Stratégie Nationale de Santé.

Docteur Jean-Michel BADET / Docteur Rachel BOCHER
Docteur Alain JACOB / Docteur Mariannick LEBOT
Docteur Michel TRIANTAFYLLOU